ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ...3

Η ΒΙΟΨΙΑ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ (SNB):
1. Μειώνει τον κίνδυνο λεμφοιδήματος.
2. Σχετίζεται με λιγότερες επιπλοκές, όπως λοίμωξη του θωρακικού τοιχώματος και του άνω άκρου, ή αισθητικές δυσλειτουργίες.
---------------------------------------------------------
Πίνακας 2

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (ΛΦ), ως εναλλακτική μέθοδος του ΜΛΚ άρχισε να εφαρμόζεται από τα μέσα της δεκαετίας του '90 και έχει υιοθετηθεί ευρύτατα τα τελευταία χρόνια, παρά τις λίγες ελεγχόμενες κλινικές έρευνες και την έλλειψη δεδομένων μακροπρόθεσμης επιβίωσης.
Ο λεμφαδένας φρουρός (ή οι λεμφαδένες φρουροί) είναι ο πρώτος λεμφαδένας ή η ομάδα λεμφαδένων που δέχεται τη λεμφική αποχέτευση και τη μετάσταση καρκινικών κυττάρων από την περιοχή του καρκίνου. Συνήθως πρόκειται για μασχαλιαίο λεμφαδένα και συνηθέστερα του επιπέδου Ι. Μπορεί όμως να εντοπίζεται στα επίπεδα ΙΙ ή ΙΙΙ, ή να είναι ενδομαζικός, διαθωρακικός (Rotter), λεμφαδένας της έσω μαστικής ή ακόμα και υπερκλείδιος λεμφαδένας (πολύ σπάνια), ή σπανιότατα λεμφαδένας της αντίπλευρης μασχάλης [24].
Η SNB είναι ομαδική διαδικασία και η εκτέλεσή της απαιτεί την ενεργό συμμετοχή έμπειρων επιστημόνων πολλών ειδικοτήτων: χειρουργού, παθολογοανατόμου, ακτινολόγου, πυρηνικού ιατρού, φαρμακοποιού και νοσηλευτού.

Τεχνική SNB: Αρχικά γίνεται ένεση της χρωστικής (συνήθως isosulfan blue ή patent blue), ή ραδιοσεσημασμένου κολλοειδούς (technetium sulfur colloid ή colloidal albumin), ή συνδυασμός τους, στην θέση του όγκου ή της κοιλότητας της βιοψίας. Η ένεση μπορεί να γίνει πέριξ του όγκου, ενδοογκικά, υποδόρια, ενδοδερμικά ή υπό την θηλαία άλω. Μεγαλύτερη εμπειρία υπάρχει με την ένεση γύρω από τον όγκο, αλλά αρκετά δεδομένα δείχνουν ότι η ενδοδερμική τεχνική μπορεί να αυξάνει την ευκολία ανίχνευσης του ΛΦ, λόγω του πλούσιου λεμφικού δικτύου του δέρματος και της μικρότερης διασποράς σε σχέση με την ένεση γύρω από τον όγκο. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η ένεση υπό την θηλαία άλω μπορεί να είναι εξίσου ακριβής. Η επιφανειακή όμως ένεση (ενδοδερμική ή υπό την θηλαία άλω) υστερεί στην ανίχνευση μη μασχαλιαίων ΛΦ (πχ της έσω μαστικής) [25], διότι η αποχέτευση σ' αυτούς τους λεμφαδένες φαίνεται να προέρχεται μόνο από την εν τω βάθει λεμφική οδό, σε αντίθεση με την επιπολής οδό που αποχετεύει στη μασχάλη [26].
Όταν χρησιμοποιείται η κυανή χρωστική, ακολουθείται η λεμφική οδός με εκτομή μέχρι να αναγνωριστούν ένας ή περισσότεροι χρωματισμένοι λεμφαδένες οι οποίοι και αφαιρούνται, ενώ αν χρησιμοποιείται κολλοειδές, η εντόπιση του “θερμού” ΛΦ γίνεται με ειδικό στυλεό ανίχνευσης που καθοδηγείται με το χέρι.
Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι με το συνδυασμό της κυανής χρωστικής με το ραδιοσεσημασμένο κολλοειδές επιτυγχάνονται υψηλότερα ποσοστά εντόπισης του ΛΦ [27].

---------------------------------------------------------

Η SNB ενδείκνυται για τη σταδιοποίηση της νόσου σε κλινικά αρνητικούς (N0) μασχαλιαίους λεμφαδένες. Τα αρνητικά αποτελέσματα της SNB φαίνεται να είναι προβλεπτικά της αρνητικότητας των μασχαλιαίων λεμφαδένων σε όλες σχεδόν τις ασθενείς. Η επίπτωση της υποτροπής στη μασχάλη μετά από αρνητική SNB είναι συγκρίσιμη με εκείνη έπειτα από ΜΛΚ [28]. Τα ποσοστά των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της SNB είναι συγκρίσιμα τόσο στη μαστεκτομή όσο και στις επεμβάσεις διατήρησης του μαστού [22].
Σε 69 μελέτες στις οποίες συγκρίνεται η SNB με τον ΜΛΚ (8.059 ασθενείς) η ευαισθησία της SNB κυμαίνεται μεταξύ 71% και 100% και το ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημάτων είναι κατά μέσον όρο 8,4% (από 0% έως 29%). Το ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημάτων ποικίλει μεταξύ άλλων ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών, τα ποσοστά θετικών χαρτογραφήσεων, τη συμπερίληψη των χαρακτηριστικών της ασθενούς, το είδος του μέσου χαρτογράφησης κλπ [22].
Σε μία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη όπου συγκρίνεται η SNB με τον ΜΛΚ [29], το ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε SNB και ΜΛΚ ήταν 8,8%. Αρκετές ακόμη μελέτες είναι σε εξέλιξη. Τα προκαταρκτικά ευρήματα της NSABP B-32 δείχνουν ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων 9,7% [30].
Η διαγνωστική ακρίβεια της SNB είναι αποδεδειγμένη, αλλά απαιτούνται περαιτέρω προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες για την εκτίμηση της θεραπευτικής επίδρασης και των μακροπρόθεσμων εκβάσεων αυτής της μεθόδου [22].

Ένα από τα οφέλη της SNB είναι ότι αφαιρείται μικρότερος αριθμός λεμφαδένων σε σύγκριση με τον ΜΛΚ. Είναι όμως διαπιστωμένο ότι μπορεί να υπάρχουν περισσότεροι του ενός λεμφαδένες φρουροί. Οπότε προκύπτει το ερώτημα πόσοι λεμφαδένες πρέπει να αφαιρεθούν για να επιτευχθεί το 100% των ΛΦ; Όπως συμπεραίνεται από πρόσφατες μελέτες [31,32] το 97% των θετικών ΛΦ ανευρίσκονται στους 1 έως 3 πρώτους λεμφαδένες που εκτέμνονται, το 99% στους 4 και το 100% στους πρώτους 6 λεμφαδένες. Για να μειωθεί λοιπόν το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων πρέπει να αφαιρούνται τουλάχιστον οι 4 πρώτοι χρωματισμένοι ή “θερμοί” λεμφαδένες.
(Είναι γνωστό ότι στον ΜΛΚ για να τεκμηριωθεί η ύπαρξη ή όχι διήθησης, πρέπει να εκταμούν τουλάχιστον 6-8 λεμφαδένες. Οπότε είναι εύλογο να αναρωτηθούμε αν στην SNB είναι ανάγκη να αφαιρέσουμε 4-5 λεμφαδένες, μήπως ουσιαστικά μιλάμε για ΜΛΚ;)

Όταν η SNB αποτύχει ή είναι τεχνικά μη ικανοποιητική καθώς και όταν υπάρχουν κλινικά ύποπτοι λεμφαδένες στη μασχάλη μετά την αφαίρεση όλων των λεμφαδένων φρουρών, επιβάλλεται ΜΛΚ.
Σε πρόσφατη μετά-ανάλυση διαπιστώθηκε ότι το 48,3% των ασθενών με θετική SNB είχε επιπρόσθετη λεμφαδενική νόσο στο ΜΛΚ [33]. Όταν λοιπόν η SNB είναι θετική συνιστάται ΜΛΚ.
Στο 10% περίπου των ασθενών με μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα (ITCs) και στο 20%-35% με μικρομεταστάσεις (>0,2 και <ή=2mm) στην SNB ανευρίσκονται μεταστάσεις σε μη λεμφαδένες φρουρούς [34].
Η ανοσοϊστοχημική (IHC) ανάλυση μπορεί να υπερσταδιοποιεί τη νόσο στο 10% των ασθενών που με την ιστολογική εξέταση ρουτίνας έχουν αρνητική SNB. Η σημασία της μετατροπής αυτής σε υψηλότερο στάδιο είναι άγνωστη προς το παρόν. Παραμένει επίσης αδιευκρίνιστο αν τα μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα (ITCs) ή οι μικρομεταστάσεις που ανιχνεύονται με τη χρώση H&E ή με ειδικές χρώσεις αποτελούν δυσμενή προγνωστικό δείκτη και αν θα πρέπει να εκτελείται ΜΛΚ σε όλες αυτές τις περιπτώσεις. Έως ότου ολοκληρωθούν οι έρευνες που βρίσκονται σε εξέλιξη, όταν ανιχνευθούν μικρομεταστάσεις στη SNB συνιστάται ΜΛΚ, ανεξάρτητα από την μέθοδο εντόπισής τους [22].

Η χρήση της ακτινοθεραπείας στο μαστό, με ή χωρίς ακτινοθεραπεία της μασχάλης μπορεί να εξεταστεί σε περιπτώσεις ασθενών με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες και θετική SNB, οι οποίες είναι υψηλού κινδύνου για χειρουργική επέμβαση ή αρνούνται επιπλέον επέμβαση. Δεν υπάρχουν όμως δεδομένα για τις μακροπρόθεσμες συνέπειες αυτής της θεραπευτικής προσέγγισης [22].
Οι περισσότερες μελέτες περιορίζουν τη χρήση της SNB σε όγκους Τ1(<ή=2cm) ή Τ2 (>2 αλλά <5cm). Έτσι η εκτέλεση της SNB δεν ενδείκνυται σε μεγάλου μεγέθους και τοπικά προχωρημένους καρκίνους μαστού (Τ3-Τ4), αλλά συνιστάται σε ασθενείς με όγκους <5cm.


ΣΕΛΙΔΑ 3